لطفا برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.لطفا برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.1فرم اولیه2انتخاب خدمات3فرم کامل پزشکی4بارگذاری اسناد پزشکی5پرداختنام *نام خانوادگی *موبایل *ایمیل *تائیدیه‌ها *تابع خدمات و شرایط استفاده از Medlinker هستم.تائیدیه ها *من می‌دانم که اطلاعات من مطابق با خط مشی رازداری Medlinker اداره می‌شود.کپچای سفارشی *7+4 بعدیقبل از شروعتوصیه می‌کنیم هر گونه مستندات بالینی (به عنوان مثال، هر گونه تشخیص یا گزارش پزشکی قبلی) را تهیه کنید تا به پزشک ما اجازه دهد پیشینه پزشکی بیمار را بهتر بررسی نماید.خدمات پزشکیانواع سرطان *سرطان پستانسرطان دستگاه گوارشسرطان پروستاتسرطان سر و گردنسرطان زنانسرطان مغزقبلیبعدیقبل از شروعتوصیه می‌کنیم هر گونه مستندات بالینی (به عنوان مثال، هر گونه تشخیص یا گزارش پزشکی قبلی) را تهیه کنید تا به پزشک ما اجازه دهد پیشینه پزشکی بیمار را بهتر بررسی نماید.خدمات پزشکی منتخبسرطان پستانخدمات پزشکی منتخبسرطان دستگاه گوارشخدمات پزشکی منتخبسرطان پروستاتخدمات پزشکی منتخبسرطان سر و گردنخدمات پزشکی منتخبسرطان زنانخدمات پزشکی منتخبتومورهای مغزی اطلاعات عمومی بیمار نامنام خانوادگیتاریخ تولد *تلفنجنسیت *زنمردکشور *ایرانشهر *اطلاعات پزشکی بیماربیماری فعلی * موجود ایمیل بیماری آیا بیمار در حال حاضر از بیماری حاد رنج می‌برد؟ همه موارد موجود را اعلام کنید.سرطانبیماری کیسه صفرافشار خون بالاسکتهنارسایی احتقانی قلببیماری قلبکلسترول بالااختلالات تیروئیدسایر بیماری های ریویcopبیماری کلیویدیابتفتقاختلالات معده یا دستگاه گوارشهیچ کدامآلرژی های موجودسابقه بیماری خانوادگیتاریخچه بستری شدن در بیمارستانسابقه جراحیداروهای مصرفی فعلیداروهای مصرفی در گذشتهقبلیبعدیپرونده های پزشکیبارگذاری مدارک پزشکی برای آپلود و فایل هایی که پزشکان ما جامع ترین دیدگاه را از وضعیت پزشکی شما داشته باشند، روی دکمه آپلود اسناد در زیر کلیک کنید.بارگذاری فایل برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید. تا 5 فایل را می‌توانید آپلود کنید. قبلیبعدی پرداخت از طریق کارت به کارت نوع بیماریسرطان پستان لطفا مبلغ 5 میلیون تومان را به شماره کارت زیر واریز کنید. سپس اطلاعات واریز را در فرم وارد نمائید.نوع بیماریسرطان دستگاه گوارش لطفا مبلغ 5 میلیون تومان را به شماره کارت زیر واریز کنید. سپس اطلاعات واریز را در فرم وارد نمائید.نوع بیماریسرطان پروستات لطفا مبلغ 5 میلیون تومان را به شماره کارت زیر واریز کنید. سپس اطلاعات واریز را در فرم وارد نمائید.نوع بیماریسرطان سر و گردن لطفا مبلغ 5 میلیون تومان را به شماره کارت زیر واریز کنید. سپس اطلاعات واریز را در فرم وارد نمائید.نوع بیماریسرطان زنان لطفا مبلغ 5 میلیون تومان را به شماره کارت زیر واریز کنید. سپس اطلاعات واریز را در فرم وارد نمائید.نوع بیماریتومورهای مغزی لطفا مبلغ 5 میلیون تومان را به شماره کارت زیر واریز کنید. سپس اطلاعات واریز را در فرم وارد نمائید.شماره کارت جهت واریز وجه 5041-7212-3445-9049 به نام مهدی حاجی اشرفی ثبت اطلاعات پرداختی4 رقم آخر شماره کارتی که توسط آن پول را واریز کردهاید *کد رهگیری *تاریخ و زمان واریز *تاریخزمانقبلیارسال
